Formulaire de contact

Effectuer une demande

Statut(*)

Merci de bien vouloir sélectionner un statut.

Votre nom et prénom(*)

Merci de remplir votre nom.

Votre numéro de téléphone

Entrée non valide

Nom de votre entreprise

Entrée non valide

Votre numéro d’inscription au répertoire nationale

Entrée non valide

Votre numéro de siret

Entrée non valide

Nom de votre association

Entrée non valide

Votre adresse postale(*)

Merci de bien vouloir saisir votre adresse postale.

Votre adresse de courriel(*)

Merci de bien vouloir saisir votre adresse de courriel (email)

Sujet de votre demande(*)

Merci de bien vouloir saisir un sujet à votre demande.

Détails de votre demande.(*)

Merci de bien vouloir saisir le descriptif complet de votre demande.

Consentement

En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Aucun autre traitement ne sera effectué avec mes informations.

Entrée non valide

Vérification anti-spam (6 caractères minuscules/majuscules)(*)

Regenérer un code

Mauvais code saisi. Ce test permet d’empêcher tout spam automatique (6 caractères).

Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectés par ce formulaire, veuillez consulter notre Politique de confidentialité

(*) champ obligatoire

Numéros d'urgence

Pharmacies de garde en Poitou-Charentes cliquer ici.
Médecin de garde : appeler le 15 (SAMU) qui vous mettra en lien avec le médecin de garde.
Numéro d'urgence Gaz : En cas d'odeur ou de fuite de gaz, contactez le Centre d’Appel Urgence Sécurité Gaz de GRDF au Numéro Vert 0 800 47 33 33 (Appel gratuit depuis un poste fixe).
Numéro d'urgence Electricité : En cas de perturbation électrique de votre logement, contactez le Service de Dépannage d'EDENIS (anciennement ERDF) au Numéro Cristal: 0 972 675 079 (Appel non surtaxé depuis un poste fixe)
Numéro d'urgence Eau (SERTAD) : Pour le week-end et le soir en semaine après 17h, dans le but de traiter tout problème technique lié à une anomalie sur le réseau public ou à la continuité de service, appelez le 06 87 76 07 96
Numéro d'urgence assainissement (SAM) : En cas de dysfonctionnement de l'assainissement collectif, appelez le Syndicat d'Assainissement du Mellois au 06 81 48 86 77